СЪОБЩЕНИЕ ЗА НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ
Пациент (иницали): Възраст: Пол М    Ж
 
Нежелани лекарствени реакции (НЛР)кратко описание Продължителност
От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)
 
Подозиран лекарствен продукт Продължителност на приложението
Търговско име Лек.форма / дозова единица Дневна доза Начин на приложение От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)
Показания
 
Други лекарствени продукти Продължителност на приложението
Търговско име Лек.форма/ дозова единица Дневна доза Начин на приложение От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)
Показания
 
Подозираният лекарствен продукт:
спрян лечението продължава
намалена доза неизвестно
НЛР е довела до:
хоспитализация
удължаване на хоспитализация
животозастрашаващо състояние
вродени аномалии
значителни/трайни увреждания
друго с медицинска значимост / изискващо интервенци
нищо от  изброените
Изход от НЛР
оздравял без последствия
НЛР е лекувана
НЛР не е лекувана
оздравял с последствия
лечението на НЛР продължава
неизвестен
смърт-дата
 
Ползвал ли е болният преди това лекарство
да
не
неизвестно
 
Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР)
свръхчувствителност наркотици бременност тютюнопушене алкохол
 
Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция:
сигурна вероятна възможна невероятна условна некласифицируема
Допълнителна информация(Ако предложените полета не са достатъчни)

Име на съобщителя * :
Специалност
Адрес
Телефон: